Pravo na zdravstvenu zaštitu u inozemstvu

Način korištenja zdravstvene zaštite i opseg prava ovise o državi privremenog boravka odnosno o činjenici koriste li se zdravstvene usluge u državi s kojom je Republika Hrvatska sklopila ugovor o socijalnom osiguranju ili takav ugovor nije sklopljen, odnosno sklopljenim ili preuzetim ugovorima nije riješeno pitanje korištenja zdravstvene zaštite.

Osobe koje ostvaruju pravo na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu

Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju propisane su skupine osoba koje ostvaruju pravo na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu. To su:

- osobe u radnom odnosu kod domaćeg ili stranog poslodavca sa sjedištem u Republici Hrvatskoj (članak 6. stavak 1. točka 1. Zakona),

- osobe izabrane ili imenovane na stalne dužnosti u određenim tijelima državne vlasti, odnosno jedinicama lokalne i područne (regionalne) samouprave, ako za taj rad primaju plaću (članak 6. stavak 1. točka 2. Zakona),

- članovi uprave trgovačkih društava ako nisu obvezno zdravstveno osigurani po osnovi rada (članak 6. stavak 1. točka 4. Zakona),

- osobe koje na području Republike Hrvatske obavljaju gospodarsku djelatnost obrta i s obrtom izjednačene djelatnosti, osobe koje samostalno u obliku slobodnog zanimanja obavljaju profesionalnu djelatnost te osobe koje u Republici Hrvatskoj obavljaju djelatnost poljoprivrede i šumarstva kao jedino ili glavno zanimanje, ako su obveznici poreza na dohodak ili poreza na dobit, a nisu osigurane po osnovi rada (članak 6. stavak 1. točka 6. Zakona),

- osobe koje su prekinule rad zbog toga što ih je pravna ili fizička osoba uputila na obrazovanje ili stručno usavršavanje, dok traje obrazovanje, odnosno stručno usavršavanje (članak 6. stavak 1. točka 21. Zakona),

- osobe upućene u inozemstvo u sklopu međunarodne tehničko-prosvjetne i kulturne suradnje, dok se nalaze u inozemstvu po toj osnovi (članak 6. stavak 1. točka 23. Zakona).

Pravo na zdravstvenu zaštitu ostvaruju i osigurane osobe koje u inozemstvu borave radi privatnog posla, uključujući i članove obitelji osiguranika (supružnika i djecu) koji s njim borave, učenici i studenti koji se u inozemstvo školuju prema vlastitom opredjeljenju te osobe kojima je Zavod rješenjem odobrio upućivanje na liječenje u inozemnu zdravstvenu ustanovu.

Zdravstvena zaštita za vrijeme rada, stručnog usavršavanja, odnosno obrazovanja u inozemstvu

Na temelju članka 5. Pravilnika, osiguranik koji se upućuje na rad, stručno usavršavanje, odnosno obrazovanje u inozemstvo na rok duži od 30 dana, ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu, pod uvjetom da je prije odlaska u inozemstvo područnom uredu Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje podnesena prijava od strane poslodavca (tijela državne vlasti, jedinice lokalne i područne samouprave, trgovačkog društva, osobe koja u Republici Hrvatskoj obavlja gospodarsku ili profesionalnu djelatnost odnosno djelatnost poljoprivrede i šumarstva).

Uz prijavu je podnositelj obvezan podnijeti presliku ugovora o radu, akt o upućivanju osiguranika u inozemstvo s naznakom vremenskog razdoblja na koje se upućuje i liječničku svjedodžbu o zdravstvenoj sposobnosti osiguranika. Pod liječničkom svjedodžbom podrazumijeva se svjedodžba koju izdaje doktor specijalist medicine rada u zdravstvenoj ustanovi odnosno trgovačkom društvu, koje u svom sastavu ima djelatnost medicine rada ili doktor specijalist medicine rada u privatnoj praksi.

Iznimno, za osiguranika koji se upućuje u inozemstvo na stručno usavršavanje, odnosno obrazovanje, koje se ne obavlja uz rad, podnositelj prijave nije obvezan podnijeti liječničku svjedodžbu (članak 5. stavak 5. Pravilnika).

Povodom podnesene prijave Zavod izdaje potvrdu o pravu na korištenje zdravstvene zaštite osigurane osobe u inozemstvu, s rokom važenja usklađenim s važenjem liječničke svjedodžbe. Troškovi zdravstvene zaštite korištene u inozemstvu terete sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja. Ako za osiguranika nije prethodno pribavljena potvrda, troškove zdravstvene zaštite korištene u inozemstvu snosi poslodavac odnosno osoba koja je bila obvezna podnijeti prijavu. Na osnovi potvrde osiguranik u inozemstvu može koristiti zdravstvenu zaštitu koja se ne može odgoditi do povratka u Republiku Hrvatsku.

Zdravstvena zaštita osiguranika upućenog na službeni put u inozemstvo

Pod službenim putem u inozemstvu podrazumijeva se boravak do 30 dana, neovisno o razlozima toga puta, na koji je osiguranika uputio poslodavac. Osiguranik upućen na službeni put u inozemstvo iznimno nije obvezan radi korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu prethodno ishoditi potvrdu propisanu Pravilnikom.

U postupku rješavanja zahtjeva za naknadu troškova korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu, koja je bila neophodna i neodgodiva, Zavod će, cijeneći nalaze i mišljenje ovlaštenog doktora Zavoda, utvrđivati osnovanost zahtjeva provjerom medicinske dokumentacije, računa o izvršenom liječenju, dokumentacije o službenom putu, te uplate posebnog doprinosa za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu za vrijeme službenog puta.

Zdravstvena zaštita za vrijeme privremenog boravka u inozemstvu radi privatnog posla

Osigurana osoba koja namjerava privremeno boraviti u inozemstvu radi privatnog posla podnosi prijavu Zavodu s naznakom prvog i posljednjeg dana boravka i dokazom da je uplatila poseban doprinos za korištenje zdravstvene zaštite. Zavod osobi izdaje potvrdu o pravu na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu za broj dana, za koje je prethodno uplaćen posebni doprinos. Osobe koje se nalaze na bolovanju uz prijavu su dužne priložiti suglasnost izabranog doktora s namjeravanim putovanjem osigurane osobe.

Osigurana osoba koja ne uplati posebni doprinos za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu, te ne provede postupak u svezi s prijavom boravka u inozemstvu, nema pravo ostvariti zdravstvenu zaštitu na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja.

Liječenje u inozemstvu

Pravo na upućivanje u na liječenje u inozemnu zdravstvenu ustanovu može se odobriti osiguranoj osobi zbog liječenja urođenih anomalija, provođenja transplantacijskih programa te liječenja zloćudnih bolesti uključujući pretraživanje međunarodnih registara dobrovoljnih davalaca koštane srži, ali i ostalih bolesti, ako se potrebno liječenje ne može provesti u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj, a može se uspješno provesti u inozemstvu (članak 21. Pravilnika).

O pravu na upućivanje na liječenje u inozemnu zdravstvenu ustanovu odlučuje se rješenjem koje u prvom stupnju donosi ovlašteni radnik Direkcije Zavoda. Rješenje se donosi na osnovi zahtjeva osigurane osobe, odgovarajuće medicinske dokumentacije, obveznog prijedloga za upućivanje na liječenje u inozemstvo doktora specijalista, odnosno liječničkog konzilija ugovorne zdravstvene ustanove, prijedloga inozemnih zdravstvenih ustanova koje mogu obaviti traženo liječenje, te nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda. Liječničko povjerenstvo obvezno je prije donošenja ocjene o upućivanju na liječenje u inozemnu zdravstvenu ustanovu pribaviti mišljenje doktora specijalista – konzultanata (najmanje dva), koji mogu dati mišljenje samo u okviru svoje djelatnosti.

Poseban doprinos za korištenje zdravstvene zaštite

Na temelju članka 13. Pravilnika, poseban doprinos za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu za osiguranika upućenog na rad ili stručno usavršavanje, odnosno obrazovanje plaća se po stopi od 10% na osnovicu osiguranja utvrđenu posebnim zakonom.

Poseban doprinos za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu osigurane osobe koja u inozemstvu boravi radi privatnog posla utvrđuje se Odlukom o osnovici i stopi posebnog doprinosa za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu osiguranih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje koje u inozemstvu borave radi privatnog posla.

Opseg zdravstvene zaštite u inozemstvu

Osiguraniku i osiguranim osobama, članovima obitelji osiguranika (supružnik i djeca), koji s osiguranikom borave u inozemstvu za vrijeme njegovoga rada, stručnog usavršavanja i obrazovanja koje traje duže od 6 mjeseci osigurava se pravo korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu koja se ne može odgoditi do povratka u Republiku Hrvatsku (članak 15. stavak 1. Pravilnika).

Osiguranoj osobi koja u inozemstvu boravi radi privatnog posla, uključujući članove obitelji, osigurava se pravo na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu samo za slučaj hitne medicinske pomoći (članak 15. stavak 2. Pravilnika). Pod hitnom medicinskom pomoći podrazumijeva se pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje osigurane osobe, a ne smatra se zdravstvena zaštita koja je bila planirana, odnosno predvidiva, koju činjenicu utvrđuje ovlašteni doktor Zavoda. Osigurane osobe moraju se odmah javiti područnom uredu Zavoda, nadležnom prema mjestu svog prebivališta odnosno boravka, zbog daljnjeg praćenja zdravstvenog stanja i ocjenjivanja potrebe povratka u Republiku Hrvatsku.

Korištenje zdravstvene zaštite u državama s kojima Republika Hrvatska nije sklopila međudržavni ugovor o socijalnom osiguranju

Prije odlaska u državu s kojom Republika Hrvatska nije sklopila međudržavni ugovor o socijalnom osiguranju, potrebno je pribaviti potvrdu o pravu na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu u mjesno nadležnom područnom uredu Zavoda. U postupku ishodovanja potvrde osoba je obvezna dostaviti potvrdu izabranog liječnika o zdravstvenom stanju i dokaz o uplati dodatnog doprinosa. Osoba u posjedu potvrde ima pravo na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu samo za slučaj hitne medicinske pomoći, kako bi se otklonila neposredna opasnost po život i zdravlje. Ako u tom smislu koristi zdravstvenu zaštitu, osigurana osoba mora se odmah javiti nadležnom područnom uredu Zavoda radi praćenja zdravstvenog stanja i ocjene potrebe povratka (prijevoza) u Republiku Hrvatsku.

Naknada troškova zdravstvene zaštite korištene u inozemstvu

Osiguranoj osobi koja je zdravstvenu zaštitu u inozemstvu koristila za slučaj hitne medicinske pomoći, a kojoj je unatoč pribavljenoj potvrdi pomoć naplaćena, Zavod će na osnovi nalaza, mišljenja i ocjene ovlaštenog doktora Zavoda priznati troškove prema stvarnom trošku te zdravstvene zaštite, umanjenima za iznos Zakonom propisanog sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite.

Osigurana osoba obvezna je uz zahtjev za naknadu troškova priložiti medicinsku dokumentaciju o pruženim zdravstvenim uslugama s prijevodom na hrvatski jezik i original računa koji glasi na ime osigurane osobe, iz kojeg je vidljivo koje su zdravstvene usluge pružene osiguranoj osobi, te da je račun plaćen.

U slučaju da osoba prije odlaska ne pribavi potvrdu o pravu na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu, Zavod joj ne nadoknađuje troškove čak i u slučaju hitne medicinske pomoći. Područni ured Zavoda, nadležan prema mjestu prebivališta osigurane osobe, obvezan je na osnovi zahtjeva osobe za povrat troškova zdravstvene zaštite korištene u inozemstvu osiguranoj osobi izdati prvostupanjsko rješenje u upravnom postupku (članak 31. Pravilnika).