Razriješena pravna praznina vezana uz naknadu plaće za bolovanje dulje od tri godine

Dakle, nakon tri godine osiguranik je gubio pravo na naknadu od Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. Međutim, ta činjenica, prema tumačenju HZZO-a ne znači automatski da će izabrani doktor opće medicine zaključiti bolovanje i proglasiti osiguranika radno sposobnim.

Postavljalo se pitanje što nakon 3 godine? Je li radnik samim time što nije propisana izričita obveza isplate naknade za bolovanje i nakon 3 godine, postajao radno sposoban ili ne? Je li imao i dalje pravo na naknadu za bolovanje i ako da, od koga?

Naime, nigdje nije bila propisana obveza države (HZZO-a) da i nakon tri godine neprekidnog bolovanja isplaćuje na svoj teret osiguraniku naknadu plaće, a s druge strane na to nije bio izričito obvezan niti poslodavac.

Međutim, Ministarstvo rada i mirovinskog sustava, u svom mišljenju od 24. kolovoza 2012. o ovom problemu izjasnilo se na sljedeći način:

„Zakonom o radu kao općim propisom kojim se uređuju radni odnosi u Republici Hrvatskoj nije propisan iznos naknade plaće za vrijeme trajanja bolovanja, već je navedeno pitanje regulirano Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju. Navedenim Zakonom je ujedno i riješeno pitanje načina isplate naknade plaće.

Međutim, ukoliko se radnik nalazi na bolovanju duže od tri godine, a Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje je prestao s isplatom naknade plaće, mišljenja smo da u tom slučaju dolazi do primjene odredbe članka 87. Zakona o radu prema kojoj radnik za razdoblja u kojima ne radi zbog opravdanih razloga određenih zakonom ima pravo na naknadu plaće. Ako Zakonom o radu ili nekim drugim zakonom, propisom, kolektivnim ugovorom, pravilnikom o radu ili ugovorom o radu nije drukčije određeno, radnik ima pravo na naknadu plaće u visini prosječne plaće isplaćene mu u prethodna tri mjeseca. U slučaju da radnik u tom tromjesečnom razdoblju nije ostvarivao pravo na plaću, mišljenja smo da mu se iznos naknade plaće određuje u odnosu na plaću koju bi radnik ostvario da je u tom razdoblju radio.“

Sada je donošenjem novog Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (NN 80/13) taj prijepor, odnosno pravna praznina riješena. Naime, člankom 52. novog Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano je da osiguranik ima pravo na teret sredstava Zavoda, odnosno državnog proračuna ostvariti pravo na naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti iz članka 39. točaka 1. do 5. te točaka 9. i 10. ovoga Zakona u maksimalnom trajanju od 18 mjeseci po istoj dijagnozi bolesti, bez prekida, u visini utvrđenoj u skladu s ovim Zakonom i općim aktima Zavoda.

Nakon isteka roka od 18 mjeseci osiguranik ostvaruje pravo na naknadu plaće u iznosu 50% zadnje isplaćene naknade plaće na ime te privremene nesposobnosti dok za privremenu nesposobnost postoji medicinska indikacija. Ovo potonje se ne odnosi na osiguranika kojem je utvrđena privremena nesposobnost zbog liječenja zloćudnih bolesti, osiguranika kojem je odobrena njega člana obitelji - djeteta oboljelog od zloćudne bolesti, osiguranika čija je privremena nesposobnost u vezi s provođenjem hemodijalize ili peritonejske dijalize te čija je privremena nesposobnost u vezi s uzimanjem i presađivanjem dijelova ljudskog tijela.

Člankom 94. novog Zakona također je, u vezi s primjenom članka 52. Zakona, propisana moguća kontrola liječnika primarne zdravstvene zaštite, pa ako kontrolori HZZO-a utvrde da ugovorni subjekt HZZO-a (izabrani doktor medicine) mijenjanjem dijagnoza bolesti osiguranika te neopravdanim zaključivanjem privremene nesposobnosti postupa protivno odredbama članka 52. Zakona radi izbjegavanja primjene stavka 2. istog članka, HZZO može pokrenuti postupak raskida ugovora s tim ugovornim subjektom.

Također, prema članku 145. novog Zakona, HZZO je obvezan zahtijevati naknadu prouzročene štete od doktora primarne zdravstvene zaštite ako je osiguraniku neopravdano prekidao privremenu nesposobnost, odnosno neopravdano mijenjao dijagnozu bolesti kako ne bi došlo do primjene članka 52. stavka 2. Zakona, a čime je osiguraniku omogućio ostvarivanje naknade plaće na koju nije imao pravo ili na naknadu plaće u višem iznosu suprotno odredbama Zakona.